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25 abril, 2009

Enfim, as pazes com a cama

Medicina & Bem-estar

Especialistas indicam uma nova receita para o tratamento da insônia, problema que atinge 20 milhões de pessoas no Brasil

por Greice Rodrigues e Mônica Tarantino

O funcionário público Rogério Gomes passou mais da metade dos seus 37 anos com muita dificuldade para dormir. Ele até contou as noites em que ficou boa parte do tempo em claro: cerca de três mil. Ele assistia à televisão, ficava no computador, comia, andava pela casa ou rolava na cama à espera do sono. No ano passado, Gomes foi ao Instituto do Sono, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), na capital paulista.

Era mais uma tentativa de tentar resolver o problema. Lá, a primeira lição que aprendeu foi identificar a causa da insônia. Nas consultas seguintes, descobriu que o que fazia à noite só servia para mantê-lo mais desperto. Até o banho que tomava na hora de ir para a cama. "Não tinha consciência de que isso tudo interferia no problema", conta. "Fiz um processo de reeducação e treinamento para abolir os hábitos prejudiciais." Hoje, ele dorme até seis horas por noite. Finalmente fez as pazes com a cama.

O segredo que ajudou Gomes a recuperar o sono foi a terapia cognitivo-comportamental (TCC), um recurso usado pela Psicologia para auxiliar os indivíduos a mudar sua maneira de se relacionar com situações indesejadas. Seu objetivo é ajudar a pessoa a identificar o que a está levando a viver determinada circunstância e auxiliá-la a alterar esses gatilhos.

No caso da insônia - mal que atinge cerca de 20 milhões de brasileiros -, o que se quer é que o indivíduo entenda a relação estabelecida com o sono, descubra o que está fazendo de errado e corrija esse caminho. A terapia faz isso a partir do trabalho sobre dois pilares: a percepção que se tem do problema, ou seja, em nível cognitivo, e as atitudes relacionadas ao que se pretende transformar - em termos de comportamento. Daí o nome de cognitivo-comportamental.

Há três meses, a TCC, como a terapia é chamada pelos especialistas, passou a ser indicada como primeira opção de tratamento para a insônia, antes mesmo dos remédios. A mudança na receita foi designada pelo novo Consenso Brasileiro de Insônia, concluído no final do ano passado pela Associação Brasileira do Sono. "Hoje o tratamento é muito baseado em medicamentos", explica o neurologista Luciano Ribeiro Pinto, do Laboratório de Fisiobiologia do Instituto do Sono e presidente da entidade. "Queremos mudar a conduta do médico e o comportamento do paciente", esclarece. A nova diretriz será publicada em revistas médicas brasileiras até o final do semestre.

O modelo segue a abordagem já usada nos Estados Unidos e na Europa. Nesses locais, a TCC tem se mostrado um recurso imprescindível. Aqui no Brasil, os primeiros resultados obtidos no Instituto do Sono são animadores. "Até 80% dos pacientes que fizeram a terapia deixaram de tomar remédios", afirma a terapeuta Maria Christina Ribeiro, especialista em distúrbios do sono e pesquisadora do instituto.

A mudança no jeito de tratar a insônia se deve à constatação de que o distúrbio tem suas raízes mais em questões psicológicas e comportamentais do que em disfunções orgânicas. Segundo os especialistas, os pacientes não têm esse entendimento e manifestam a tendência de enxergar a dificuldade para dormir como um problema isolado. Não percebem que, na maioria das vezes, ela é só um sintoma cujas causas podem ser complicações financeiras, crises familiares ou profissionais, por exemplo. "Com a TCC, ensinamos o indivíduo a dissociar os problemas", explica Maria Christina. "Ele desvia o foco da insônia e passa a administrar as duas coisas separadamente: o problema e o sono."

É preciso identificar as atitudes que impedem o adormecer ou nos levam a acordar de madrugada

À primeira vista, para quem está à procura do alívio do sono, pode ser desanimador pensar que terá de encarar um tratamento psicológico para resolver um problema que compromete tanto a vida - uma noite maldormida deixa qualquer um nervoso e desconcentrado. Uma pílula não resolveria o problema - pelo menos esse - mais rápido? Sim, mas cobrando um alto preço por isso. Segundo o neurologista Nonato Rodrigues, da Universidade de Brasília, quase a totalidade das drogas contra a insônia causa dependência a curto prazo. "Além disso, provocam prejuízos à memória e à atenção", afirma Rodrigues.

A TCC não é uma daquelas terapias sem fim, sem foco, sem resultados relativamente rápidos. O tratamento consiste geralmente em seis sessões - uma por semana. Na primeira, o paciente passa por uma avaliação para identificação, pelo especialista, das causas comportamentais ou psicológicas do problema. Depois, recebe informações sobre o sono e a insônia. Nesse momento, ele próprio começa a identificar a origem de sua dificuldade para dormir. A partir dessa etapa, é convidado a escrever um diário sobre o seu sono, relacionando os hábitos associados à hora de dormir.

Esse registro ajuda a detectar mitos e conceitos errados sobre o sono. Um dos mais comuns é esperar por ele na cama, mesmo quando ele não vem. Por meio de técnicas específicas, os terapeutas corrigem essas concepções, no plano mental, e orientam para a tomada de atitudes práticas, no plano do comportamento. Em relação a ficar rolando na cama, por exemplo, fazem uma comparação com o ato de comer. "Ninguém fica na mesa esperando a fome chegar", exemplifica Maria Christina. "Portanto, o melhor é ir para a cama quando tiver sono." Outro equívoco é realizar uma atividade, como meditação ou tomar um banho morno, e esperar que ela vá fazê-lo dormir melhor.

Tomar um banho morno antes de dormir esperando que isso ajude pode trazer ansiedade e piorar a situação

Os estudos mostraram que quando o paciente tem essa expectativa naturalmente fica ansioso para vê-la realizada. O problema é que ansiedade não combina com bom sono e o que se tem é o contrário do esperado. Outra técnica usada na TCC é a chamada intenção paradoxal: as pessoas são orientadas a fazer força para não dormir. O resultado é que a maioria pega no sono.

Para aumentar o acesso à terapia, foi criada uma versão para a internet. Em geral, o atendimento começa com um cadastramento. A condição básica é ter acesso diário ao computador, e-mail e telefone celular. No Japão, por exemplo, a maioria dos participantes dos testes que avaliam a ferramenta preferiu participar do programa usando celulares. Depois de ganhar uma senha, o interessado em se tratar online responde a perguntas sobre os hábitos de sono (a que horas vai para a cama, quantas horas dorme, se acorda durante a noite) e estilo de vida (se fuma, se faz exercícios).

Horário para adolescentes

O sono dos adolescentes tem sido alvo de estudo. É conhecida a dificuldade que eles têm para dormir cedo e pular da cama nas primeiras horas da manhã. Geralmente, dormem tarde e acordam lá pelo meio da manhã. Quando são obrigados a ir para a escola cedo, é um drama. Muitos não acompanham as aulas, de tanto sono.

Ainda não se sabe exatamente o que ocorre nessa fase da vida que leva a essa mudança. Há alguns indicativos. O primeiro seria a ocorrência de um atraso no ritmo do relógio biológico, causado pelas mudanças hormonais típicas da idade. Sabe-se que a melatonina, o hormônio que induz ao sono, começa a ser produzida um pouco mais tarde do que nos adultos. Isso atrasa o início do adormecimento e posterga o despertar.


Existe também um forte componente comportamental. Eles estão habituados a assistir à tevê até mais tarde, ficam noite adentro no computador. Retardam o sono porque demoram a ir para a cama e também porque ficam mais estimulados mentalmente.

A queda no rendimento escolar derivada das poucas horas de sono começou a preocupar pais e professores e está promovendo mudanças no horário escolar. "A solução mais sensata é atrasar os horários de atividades pela manhã", afirma Luiz Menna-Barreto, da Universidade de São Paulo (USP).

Em São Paulo, a Escola de Aplicação da USP e a Escola Estadual Francisco Brasiliense Fusco fizeram alterações. "Os adolescentes que estudavam de manhã passavam boa parte das aulas com sono. Os menores que estudavam à tarde dormiam na classe", conta Rosângela Moura, diretora da escola pública. Os horários foram invertidos. As faltas caíram e as notas melhoraram. Há iniciativas individuais também. Caio Dini, 14 anos, do Colégio Albert Sabin (SP), trocou de horário para render na escola. "Ele sentia sono pela manhã. Depois que foi transferido, virou outro aluno", diz Deise Dini, mãe do estudante.

Além disso, ele precisa dar informações diárias sobre seu estado de humor e sua disposição. A partir daí, o programa informa o beabá da insônia, como os fatores de risco, para só então introduzir as sugestões de mudanças no cotidiano. Pioneiro na investigação do potencial da internet contra o transtorno, o americano Lee Ritterband, da Universidade da Virgínia, acredita que essa é a melhor forma de reduzir o impacto mundial das noites em claro. "Vimos que esse tipo de intervenção pode melhorar o sono, o estado de humor e as funções cognitivas, como concentração e aprendizagem, prejudicadas pelo pouco sono", afirma o médico, baseado em uma pesquisa recente financiada pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos.

Além da TCC, outra novidade tem empolgado os especialistas: o treinamento com imagens mentais, que associa técnicas de respiração e relaxamento com a visualização. O objetivo é levar o paciente a relaxar antes de dormir e criar imagens mentais para eliminar o fator estressante que pode estar por trás da briga contra o sono. Por exemplo, se é um cachorro que late sem parar, pode-se imaginar que o animal está num barco que vai levá-lo para muito longe. Se o que incomoda é o ranger da porta, pode-se colocar o barulho em uma caixinha e jogá-la no lixo. "O insone é uma pessoa que rumina preocupação e ansiedade.

Sem perceber, alguns também selecionam e monitoram estímulos que atrapalham o sono. É necessário trocar essas atitudes mentais por outras mais tranquilas", explica a bióloga Yara Molen, de São Paulo. Ela estuda o desempenho do método desde 2006, como tema de uma pesquisa de doutorado conduzida na Unifesp.

Até agora, 80 pessoas foram submetidas ao processo. Os resultados são bons. "A maioria aumentou seu tempo de sono entre 38 minutos a uma hora e meia", conta Yara. "Outros mudaram a percepção que tinham da qualidade do próprio sono." O engenheiro de sistemas Giovanni Celestre, 48 anos, por exemplo, submeteu-se a dez sessões para colocar abaixo as barreiras que interrompiam o seu sono e o faziam trabalhar mais para compensar a falta de concentração. "Minha insônia deixou de ser crônica e eu sei que se uma noite for ruim, na outra vou dormir bem", afirma.

A recomendação é que os remédios apresentem baixo risco de dependência e que sejam tirados aos poucos

A ascensão das duas modalidades de tratamento é o sinal evidente de que o moderno controle da insônia baseia-se principalmente em opções mais delicadas. Meditação e acupuntura, por exemplo, encontram-se entre elas. "Elas atuam na redução da ansiedade e no controle do stress, dois fatores que levam ao problema", afirma o médico e acupunturista Hong Jin Pai, do Hospital das Clínicas de São Paulo (HC-SP).

Porém, há situações na quais só as terapias não farmacológicas não bastam. "Não é raro a insônia estar associada a alterações e transtornos mentais, como a depressão", diz o neurologista Flávio Aloe, coordenador do Centro Interdepartamental de Estudos do Sono do HC-SP. Nestes casos, o remédio ainda é indispensável. Contudo, a necessidade de usar medicamentos é algo que nem todos aceitam de imediato.

A massagista e ex-publicitária Regina Chagas Paganoni, 42 anos, por exemplo, ficou surpresa ao saber que estava entrando em depressão porque não dormia bem havia pelo menos dez anos e teria de tomar antidepressivo. "Demorei a me acostumar com a ideia", lembra. Medicada, voltou a dormir e hoje trabalha com disposição.

Segundo o novo modelo de tratamento em vigor agora no Brasil, nos casos nos quais há real necessidade de remédio, o ideal é escolher entre as versões mais modernas de algumas medicações - elas apresentam menos risco de dependência. Algumas, entretanto, ainda não estão disponíveis no País. Depois, a recomendação é que o medicamento seja retirado aos poucos, com o apoio de terapias como a TCC. É nesta fase que se encontra a cabeleireira Fernanda Aparecida dos Santos, 27 anos, de São Paulo. Ela chegou a tomar três remédios por dia, e, ainda assim, não dormia. Hoje, quase um ano depois de ter começado a terapia, não usa mais medicamentos fortes e consegue, finalmente, fechar os olhos e se entregar ao sono. "A noite agora não me assusta mais", diz.

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